Microorganismos inusuales en surcos y bolsas periodontales (página 2)

Los organismos de las familias Enterobacteriaceae y
Pseudomonadaceae se definen como superinfectantes en
periodontitis, pues parecen estar sobreagregados a la
infección producida por los periodontopáticos
reconocidos 14,16-26. Sin embargo, su prevalencia
varía ampliamente entre regiones geográficas y
poblaciones estudiadas con rangos desde 14% en los Estados Unidos de
América
22, 61% en rumanos 18, con 67% en pacientes
dominicanos 23 hasta 92% en sudaneses 17.
Barbosa et al. 27 en el Brasil, mostraron
una prevalencia de bacilos entéricos Gram negativos y
especies de Pseudomonas de 31.2% en 80 sujetos con periodontitis.
En Colombia se han
encontrado 39.2% de bacilos entéricos en individuos con
enfermedad periodontal severa y de 32% con periodontitis agresiva
y crónica 28,29.

Los organismos entéricos, no sólo se han
descrito en sujetos con compromiso periodontal, sino
también en la boca de otros con riesgo de
desarrollar infecciones sistémicas, demostrando que
algunos pueden ser portadores de organismos potencialmente
patógenos 30-36. Estas bacterias
además se han aislado en personas que usan
prótesis
removibles o totales, y se ha descrito su posible
asociación con la halitosis en seres humanos
37.

Los microorganismos inusuales muestran amplia resistencia a los
antibióticos que se emplean como coadyuvantes en la
terapia periodontal. Existen investigaciones
donde se muestra que 10%
de los pacientes con periodontitis refractaria poseen organismos
de las familias Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae
8,14,21,22 con resistencia a los antibióticos
usados regularmente para tratar las periodontitis como
amoxicilina, doxiciclina, metronidazol y tetraciclinas y una
menor susceptibilidad a antimicrobianos como la clorhexidina
24,25.

Las variaciones en el número de organismos
entéricos entre los diversos estudios también
podrían tener relación con los procedimientos
microbiológicos. Se ha demostrado que el tiempo
transcurrido entre la toma de la muestra y su procesamiento en el
laboratorio
influye en la proporción de los organismos porque los
bacilos entéricos Gram negativos proliferan en los
medios de
transporte y
así su presencia se puede sobreestimar
17.

Este artículo presenta la prevalencia de
microorganismos inusuales en 356 perfiles microbiológicos
de individuos sanos y con enfermedad periodontal en un
laboratorio de microbiología oral y
periodontal.

METODOLOGÍA

Diseño metodológico y
muestra.Se estudiaron los informes
microbiológicos de 356 colombianos procedentes del
departamento del Valle del Cauca sobre todo de Cali, en el
período entre enero, 2001 y mayo, 2004 (41 meses). Se
tomaron en cuenta los resultados de cultivo microbiológico
de pacientes con diagnóstico de periodontitis crónica
(PC), periodontitis agresiva (PA) e individuos periodontalmente
sanos, de acuerdo con los criterios de inclusión de la
Academia Americana de Periodoncia (AAP) 38. El
diagnóstico clínico fue establecido por parte de
periodoncistas previamente calibrados. Las variables
estudiadas fueron: diagnóstico periodontal, recuento total
de colonias (TCC), porcentaje de aislamiento de los
microorganismos A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens, Tannerella
forsythia, Campylobacter spp, Eubacterium spp, Fusobacterium spp,
Peptostreptococcus micros, Eikenella corrodens, Dialister
pneumosintes, y microorganismos inusuales como bacilos Gram
negativos pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae, especies de Pseudomonas, Acinetobacter, otros
bacilos Gram negativos no fermentadores y levaduras.

Aislamiento e identificación de organismos
periodontopáticos e inusuales por el laboratorio de
microbiología. A partir de las muestras subgingivales
se hicieron cultivos microbiológicos en agar TSBV
39 y en agar Brucella suplementado con sangre de cordero
al 5%, hemina y menadiona 40. Las cajas de agar TSBV
se incubaron en una atmósfera al 5% de
CO2 entre 3 y 5 días (este agar permite la
recuperación de A. actinomycetemcomitans y también
el crecimiento de bacilos entéricos Gram negativos y
levaduras). Las cajas de agar Brucella se incubaron en
anaerobiosis por 7 días para la recuperación de los
demás patógenos periodontales. La
identificación se hizo al tener en cuenta las
características morfológicas de las colonias y
pruebas
bioquímicas adicionales 40.

Las colonias presuntivas de microorganismos
entéricos en TSBV se subcultivaron en agar sangre y agar
Mac-Conkey para obtener colonias puras que permitieran determinar
las características morfológicas distintivas de
estos microorganismos. En agar Cetrimide, se subcultivaron todas
las colonias sospechosas de pertenecer al género
Pseudomonas. La identificación primaria de las colonias
aisladas se realizó por pruebas bioquímicas
manuales como
oxidasa, citrato, MIO (Movilidad-Indol-Ornitina), lisina, urea de
Christensen, TSI (agar hierro triple
azúcar), malonato, DNAsa. En el caso de los
microorganismos no fermentadores de la glucosa, se
utilizaron pruebas adicionales como la oxidación-fermentación (OF) de glucosa, movilidad en
gota pendiente y crecimiento a 42ºC
41.

La identificación de la especie bacteriana se
efectuó al comparar los resultados de las pruebas
bioquímicas de cada microorganismo
con los datos
suministrados por las tablas de identificación de la
Sociedad
Americana de Microbiología 10. Muchos de los
bacilos Gram negativos no fermentadores no se identificaron
completamente porque se necesitaban pruebas bioquímicas
adicionales no disponibles.

Para identificar las levaduras se subcultivó la
colonia presuntiva en agar TSBV al agar sangre, se evaluaron el
aspecto de la colonia y la morfología
microscópica correspondiente a blastoconidias en la
preparación con azul de lactofenol
41.

Análisis de datos. Se hizo una estadística
descriptiva de los datos mediante el programa SPSS ver
10.0. Se incluyó análisis de frecuencia, análisis de
datos cruzados, tablas de contingencia y pruebas de
c2
para buscar asociación estadística en los porcentajes de
aislamiento estratificados por diagnósticos.
También se tuvo en cuenta el parámetro
presencia/ausencia del microorganismo, presencia si se encontraba
un microorganismo con un porcentaje de aislamiento mayor de 0. Se
consideró una diferencia estadísticamente
significante cuando p<0.05.

RESULTADOS

De los 356 informes microbiológicos analizados,
204 (57.3%) correspondieron a mujeres y 152 (42.7%) a hombres. La
distribución de la muestra según el
diagnóstico periodontal se presenta en el Cuadro 1, donde
se aprecia un mayor número de pacientes con enfermedad
periodontal crónica, seguidos de enfermedad periodontal
agresiva e individuos sanos.

En el Cuadro 2, se presentan los porcentajes de
aislamiento promedio de cada uno de los microorganismos
periodontopáticos y superinfectantes y su
desviación estándar estratificados por
diagnóstico periodontal. En los enfermos con compromiso
periodontal el porcentaje promedio de colonias aisladas fue
similar tanto en periodontitis crónica (X = 262.9 colonias
dilución 10-5, rango entre 24 y 600, DE =
143.7) como en periodontitis agresiva (X = 262.2 colonias
dilución 10-5, rangos desde 20 hasta 600, DE =
130). En los individuos sanos, el promedio de colonias aisladas
fue menor (182.7 colonias dilución 10-5, rango
de 80 a 350, DE = 85.6).

Dentro de los microorganismos inusuales, el porcentaje
promedio de aislamiento de los entéricos fue más
alto que el de las levaduras en los tres tipos de
diagnóstico.

Las prevalencias de los microorganismos inusuales
presentes según el diagnóstico periodontal aparecen
en el Cuadro 3. En éstas no hubo diferencias
significativas para la frecuencia entre los grupos. Como la
mayor prevalencia de microorganismos inusuales corresponde a
enterobacterias, la distribución de bacilos Gram negativos
entéricos se presenta en el Cuadro 4. Organismos
pertenecientes a los géneros Klebsiella, Enterobacter y
las especies P. aeruginosa y Escherichia coli se mostraron como
los más frecuentes entre los pacientes con enfermedad
periodontal, mientras que en los sanos hubo dos aislamientos de
especies del género Klebsiella. También se
encontraron bacilos gramnegativos no fermentadores en una alta
proporción en personas con enfermedad periodontal
crónica o agresiva, no así en individuos
sanos.

En el Cuadro 5 se presentan las asociaciones entre
microorganismos inusuales con algunas bacterias
periodontopáticas, en los grupos de pacientes con
periodontitis. En ambos, se encontró una relación
estadísticamente significativa entre la presencia de
enterobacterias y la ausencia de A. actinomycetemcomitans,
mientras que en ausencia de entéricos hubo mayor presencia
de especies de Fusobacterium. También se encontró
en estos grupos una asociación estadísticamente
significativa entre la ausencia de levaduras y la presencia de P.
intermedia/nigrescens.

 DISCUSIÓN

La prevalencia de microorganismos inusuales encontrada
en este estudio mostró 36% de microorganismos
entéricos y 7% de levaduras en 356 perfiles
microbiológicos de personas con diversos grados de
enfermedad periodontal. Se han presentado resultados similares
con respecto a los microorganismos entéricos en pacientes
de Brasil 27 con periodontitis crónica (31.2%)
y en colombianos 28 con periodontitis crónica
severa (39.2%).Los microorganismos inusuales tienen bajas
proporciones en la cavidad oral 11, sin embargo,
diversas circunstancias pueden generar cambios en las condiciones
del microambiente oral que facilitan el sobrecrecimiento de estos
patógenos oportunistas. Dentro de ellas, se mencionan
hábitos higiénicos deficientes, enfermedades de base como
diabetes,
cáncer, factores ambientales (tabaquismo o
alcoholismo) y
terapias antimicrobianas previas que permitirían el
establecimiento de una microbiota oportunista.

Los microorganismos inusuales, al encontrarse junto con
los organismos periodontopáticos en el microambiente de la
bolsa periodontal pueden aprovecharse de condiciones como
nutrientes, protección ante la respuesta inmune y economía en el gasto
energético 42. Sin embargo, no se han descrito
con claridad los tipos de interrelaciones microbianas que pueden
existir entre microorganismos periodontopáticos y
superinfectantes a nivel de la microbiota subgingival.

En este trabajo se
encontraron microorganismos de los géneros Klebsiella en
35.9%, Enterobacter 10.9% y Pseudomonas en 8.6% de 128 pacientes
con presencia de entéricos (Cuadro 4). Estos organismos se
caracterizan por contar con factores de resistencia a los
antibióticos lo cual les da la oportunidad de permanecer
por largo tiempo en los tejidos que
infectan 9,12. Actualmente la epidemiología de
la resistencia de los bacilos Gram negativos tiene su más
grande implicación a nivel hospitalario; sin embargo, como
hipótesis, se puede decir que los
microorganismos superinfectantes en personas con enfermedad
periodontal pueden compartir factores de resistencia a los
antibióticos en el microambiente subgingival.

Hubo 28.1% de bacilos Gram negativos no fermentadores en
los 128 pacientes, cifra que fue el segundo porcentaje más
alto entre los bacilos entéricos (Cuadro 4).

Los no fermentadores incluyen un amplio grupo de
microorganismos que por lo general son saprofitos, pero que en
enfermos inmunosuprimidos pueden desempeñar un papel
significativo 43. Es importante identificar mediante
pruebas bioquímicas adicionales los géneros
bacterianos de este grupo y establecer sus frecuencias en
individuos periodontalmente comprometidos.

Otros organismos como Candida se han encontrado en
personas con periodontitis 13,15. Aunque se ha
establecido que las especies de Candida son superinfectantes,
también se proponen mecanismos patógenos de C.
albicans en el proceso
destructivo de la enfermedad periodontal 13. En el
presente estudio la prevalencia de levaduras fue similar entre
los grupos de pacientes con periodontitis crónica y
agresiva (Cuadro 3) mientras que no se encontraron en los
sanos.

El papel que pueden tener los microorganismos inusuales
en individuos sanos aún no se ha establecido y en Colombia
se desconoce su prevalencia en personas sin compromisos
patológicos a nivel de la cavidad oral. En las dos
últimas décadas se ha visto que organismos
superinfectantes de las familias Enterobacteriaceae y
Pseudomonadaceae parecen agravar el pronóstico y los
cuadros clínicos en las periodontitis destructivas. Las
bacterias entéricas Gram negativas y Pseudomonas se
presentan en la placa subgingival de pacientes con periodontitis
crónica en rangos entre 14% y 57% en las diversas
poblaciones de Europa, Estados
Unidos y China
44, pero ningún estudio establece su presencia
en personas sanas. Aunque el presente artículo incluye una
menor proporción de sanos debido a que no es común
la solicitud de un perfil microbiológico en ausencia de
alguna enfermedad, es necesario determinar en futuros estudios la
microbiota subgingival de estas personas, y establecer qué
significa para los individuos sanos ser portadores de esta
clase de
microorganismos.

El crecimiento de los microorganismos inusuales en los
medios de cultivo puede darse con colonias grandes y mucosas en
su morfología, que cubren las colonias de
periodontopáticos y dificultan su caracterización,
como también podrían disminuir los requerimientos
nutricionales necesarios para el crecimiento de los anaerobios.
Esto podría explicar la asociación
estadística que se observó entre la mayor presencia
de enterobacterias y la menor presencia de A.
actinomycetemcomitans (Cuadro 5). De igual manera el crecimiento
de algunos periodontopáticos como Fusobacterium y
Prevotella se favorece al no encontrar microorganismos inusuales
que compitan con ellos por los factores nutricionales que el
medio les brinda. Estos hallazgos in vitro no reflejan las
condiciones que ocurren exactamente in vivo en el microambiente
subgingival, y por tanto, las asociaciones en este estudio
podrían ser un evento casual que no necesariamente implica
la ausencia de una de las especies periodontopáticas
cuando la microbiota inusual se encuentra presente. Determinar
las relaciones entre estos grupos de microorganismos y lo que
tienen que ver con los hallazgos clínicos de personas
periodontalmente comprometidas, y la comparación con
individuos sanos, deben ser puntos que se han de tratar en
futuros estudios, que ayuden a comprender la verdadera
implicación de la microbiota inusual en la enfermedad
periodontal.

CONCLUSIONES

. Este estudio determinó que
36% de los pacientes con periodontitis poseen en su microbiota
subgingival microorganismos inusuales tipo bacilos Gram negativos
conformados en su gran mayoría por bacterias de las
familias Enterobacteriaceae y Pseudomonadaceae. También se
aislaron en gran proporción bacilos Gram negativos no
fermentadores, agentes que se consideran saprofitos para los
pacientes inmunocompetentes pero que podrían comportarse
como oportunistas en personas inmunodeprimidas.

. Aunque la prevalencia de levaduras fue 7%,
cifra más baja que otros estudios en personas con
periodontitis 13,15; se ha reconocido que la presencia
de especies como C. albicans podría tener un papel
patogénico en el desarrollo de
la enfermedad periodontal 13.

. El tipo de microbiota inusuales
presente en individuos sanos aún está por
determinarse, pero es importante saber si los mismos organismos
que se aíslan en los casos de periodontitis se
podrían hallar como microbiota normal en personas
periodontalmente sanas.

. Las asociaciones entre los
periodontopáticos y los microorganismos inusuales que se
vieron en este estudio, pueden ser el reflejo de procesos in
vitro en los medios de cultivo, y no necesariamente los que se
dan in vivo en la microbiota subgingival, donde otros
parámetros, como la interacción con las células
del hospedero, podrían determinar la presencia o no de
ciertas bacterias. Se deben realizar más estudios para
comprender las interacciones entre la microbiota inusuales y los
patógenos periodontales.

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* Este estudio fue financiado en parte por COLCIENCIAS
(N° 13080413001) y por la Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
1. Profesora Auxiliar, Escuela de
Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali, Colombia.
2. Profesor
Auxiliar, Escuela de Odontología, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Profesor Titular, Escuela de Odontología. Facultad de
Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.